Çocuklarda kasık fıtığı, karın içindeki yapıların kasık kanalına doğru ilerlemesine yol açan doğumsal bir açıklıkla ilişkili olarak ortaya çıkar. Çocukluk çağında görülen kasık fıtıklarının büyük bölümü erişkinlerdeki kasık fıtıklarından farklı bir mekanizmaya sahiptir. Temel sorun çoğunlukla anne karnındaki gelişim döneminde kapanması gereken processus vaginalis adı verilen kanalın açık kalmasıdır.
Bu açıklıktan bağırsak, karın içi yağ dokusu veya kız çocuklarında yumurtalık gibi yapılar kasık kanalına doğru ilerleyebilir. Çocuğun ağlaması, öksürmesi veya ıkınması sırasında kasıkta belirginleşen şişlik, hastalığın en sık fark edilen bulgusudur.
Çocuklarda gerçek bir kasık fıtığı saptandığında tedavi çoğunlukla cerrahidir. Günümüzde ameliyat açık kasık fıtığı ameliyatı veya laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı ile yapılabilir. Her iki yöntem de uzun yıllardır uygulanmaktadır ve uygun hastalarda başarılı sonuçlar sağlayabilir.
Bununla birlikte son yıllarda çocuk cerrahisinde laparoskopik yöntemlerin kullanımının artmasıyla birlikte kapalı ameliyat bazı özellikleri nedeniyle daha fazla gündeme gelmektedir. Özellikle küçük kesilerle uygulanması, her iki kasık kanalının karın içinden değerlendirilebilmesi ve iki taraflı fıtıklarda aynı girişlerden ameliyat yapılabilmesi laparoskopinin önemli özellikleri arasındadır.
Ancak laparoskopi her çocuk için otomatik olarak en iyi yöntem anlamına gelmez. Güncel çalışmalarda açık ve laparoskopik cerrahinin genel başarı ve tekrarlama sonuçlarının birbirine yakın olduğu, laparoskopinin özellikle iki taraflı vakalarda bazı avantajlar sağlayabileceği bildirilmektedir. Bu nedenle yöntem seçimi çocuğun yaşı, fıtığın özellikleri, daha önce geçirdiği ameliyatlar ve cerrahın deneyimi dikkate alınarak yapılmalıdır.
Çocuklarda laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı, karın içerisine yerleştirilen ince bir kamera ve küçük cerrahi girişler yardımıyla gerçekleştirilen kapalı cerrahi yöntemdir.
Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Çocuğun göbek çevresinden veya göbek içerisinden birkaç milimetrelik küçük bir giriş oluşturularak karın içine kamera yerleştirilir. Kullanılan tekniğe bağlı olarak bir veya birkaç ek küçük giriş daha oluşturulabilir.
Kamera sayesinde cerrah karın içerisinden hem fıtığın bulunduğu taraftaki iç kasık halkasını hem de karşı taraftaki kasık kanalını görebilir.
Çocukluk çağı kasık fıtığında amaç erişkin fıtık ameliyatlarındaki gibi karın duvarına geniş bir yama yerleştirmek değildir. Çocuklarda temel problem açık kalan processus vaginalis olduğu için ameliyatın esas amacı bu açıklığın kapatılmasıdır.
Laparoskopik yöntemlerin farklı teknikleri vardır. Bazı tekniklerde dikişler tamamen karın içerisinden yerleştirilirken bazı yöntemlerde iğne yardımıyla karın dışından ilerleyen ve iç kasık halkasını çevreleyen dikiş teknikleri uygulanabilir. Son yıllarda laparoskopik perkütan ekstraperitoneal kapatma gibi yöntemler çocuklarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Kapalı kasık fıtığı ameliyatının avantajları değerlendirilirken tek bir unsur üzerinden karar vermek doğru değildir. Laparoskopinin en belirgin özelliklerinden biri cerrahi kesilerin küçük olmasıdır.
Açık ameliyatta kasık bölgesinde küçük bir kesi yapılır ve fıtık kesesi bu bölgeden bulunarak bağlanır. Laparoskopik ameliyatta ise kesiler çoğunlukla birkaç milimetre boyutundadır ve göbek içerisindeki kesi zaman içerisinde daha az belirgin hale gelebilir.
Bu nedenle kozmetik açıdan laparoskopik yöntem bazı aileler için avantaj oluşturabilir. Ancak çocukların yara iyileşmesi genellikle oldukça iyi olduğu için açık ameliyat sonrasında oluşan kasık izi de zaman içerisinde belirginliğini önemli ölçüde kaybedebilir.
Laparoskopik yaklaşımın diğer önemli avantajlarından biri cerrahın karın içerisini doğrudan görebilmesidir. Böylece yalnızca fıtığın bulunduğu taraf değil, karşı kasık kanalı da aynı anda değerlendirilebilir.
İki taraflı kasık fıtığı bulunan çocuklarda laparoskopi ayrıca her iki tarafın aynı küçük girişlerden onarılmasına imkan sağlayabilir. Açık cerrahide iki taraflı fıtık varsa her iki kasık bölgesine ayrı kesi yapılması gerekebilir.
Geniş hasta gruplarını değerlendiren sistematik incelemelerde açık ve laparoskopik ameliyatların fıtık tekrarı açısından benzer sonuçlara sahip olduğu bildirilmiştir. Bazı analizlerde laparoskopik yöntemde toplam komplikasyon oranlarının daha düşük olabildiği, özellikle bilateral ameliyatlarda operasyon süresinin kısalabildiği görülmüştür. Bununla birlikte bilimsel çalışmaların sonuçları tamamen aynı değildir ve mevcut kılavuzlar laparoskopiyi bütün çocuklarda açık cerrahiden kesin olarak üstün kabul etmemektedir.
Çocuklarda laparoskopik yöntemin en çok konuşulan avantajlarından biri karşı taraftaki gizli fıtığın değerlendirilmesi olanağıdır.
Örneğin sağ kasığında belirgin bir fıtık bulunan bir çocukta sol tarafta herhangi bir şişlik veya belirti bulunmayabilir. Ancak ameliyat sırasında karın içerisinden bakıldığında sol iç kasık halkasında processus vaginalisin halen açık olduğu görülebilir.
Çeşitli çalışmalarda tek taraflı kasık fıtığı nedeniyle ameliyat edilen çocukların önemli bir bölümünde karşı tarafta açık processus vaginalis saptanabildiği bildirilmiştir. Laparoskopi bu yapının doğrudan görülmesini sağlar. Ancak burada önemli bir ayrım bulunmaktadır: açık processus vaginalis ile gerçek kasık fıtığı aynı şey değildir.
Karşı tarafta processus vaginalisin açık bulunması, o çocukta ilerleyen yıllarda mutlaka kasık fıtığı gelişeceği anlamına gelmez. Bazı açıklıklar hiçbir zaman klinik fıtığa dönüşmeyebilir.
Bu nedenle laparoskopi sırasında karşı tarafın açık görülmesi durumunda aynı seansta kapatma kararı; çocuğun yaşı, açıklığın özellikleri, klinik riskler ve cerrahın değerlendirmesine göre verilmelidir.
Karşı tarafın rutin olarak araştırılması veya bulunan her açıklığın kapatılması konusunda bilimsel kanıtların halen yeterli olmadığı ve kararın çocuk özelinde verilmesinin daha uygun olduğu belirtilmektedir.
Bununla birlikte uygun hastada karşı taraftaki açıklığın aynı seansta görülüp onarılması, ileride karşı tarafta gelişebilecek kasık fıtığı nedeniyle ikinci bir ameliyat ve ikinci bir anestezi ihtimalini azaltabilir.
Çocuklarda laparoskopik fıtık ameliyatı yenidoğandan ergenlik dönemine kadar farklı yaş gruplarında uygulanabilir. Ancak çocuğun laparoskopiye uygunluğu yalnızca yaşına bakılarak belirlenmez.
Özellikle iki taraflı kasık fıtığı bulunan çocuklarda laparoskopi önemli bir seçenek olabilir. Her iki kasık kanalının aynı kamera girişinden değerlendirilmesi ve onarımın küçük kesiler üzerinden yapılabilmesi bilateral vakalarda yöntemin avantajlarından biridir.
Tek taraflı fıtığı bulunan ancak karşı taraf açısından risk taşıyan çocuklarda da laparoskopinin iki tarafı aynı seansta değerlendirebilmesi önemlidir.
Tekrarlayan, yani daha önce ameliyat edilmesine rağmen yeniden ortaya çıkan bazı kasık fıtıklarında karın içerisinden farklı bir anatomik açıyla çalışılabilmesi laparoskopiyi uygun bir seçenek haline getirebilir.
Kız çocuklarında kasık fıtığı içerisinde yumurtalık bulunabildiği için değerlendirme ayrıca önem taşır. Laparoskopi karın içerisindeki organların ve iç kasık halkasının doğrudan görülmesini sağlayabilir.
Prematüre bebeklerde ise karar daha ayrıntılıdır. Prematüre bebeklerin kasık fıtığı geliştirme riski daha yüksektir ancak ameliyat zamanı, anestezi yöntemi ve bebeğin solunum durumu birlikte değerlendirilmelidir. Güncel kılavuz değerlendirmelerinde prematüre bebeklerde ameliyat zamanlamasının bireyselleştirilmesi gerektiği ve bazı durumlarda hastaneden taburculuk sonrasına bırakılan cerrahinin solunumsal komplikasyonları azaltabileceği belirtilmektedir.
Dolayısıyla “laparoskopi kaç yaşından itibaren yapılabilir?” sorusunun tek bir yaş sınırıyla yanıtlanması doğru değildir.
Çocuklarda kasık fıtığı ameliyatı sonrası iyileşme çoğu çocukta hızlı ilerler. Laparoskopik ameliyattan sonra çocuk anestezinin etkisi geçtikten sonra takip edilir ve uygun olduğunda sıvı alımına başlanabilir.
Ameliyat sonrası ilk saatlerde hafif karın veya kasık ağrısı görülebilir. Ağrı çoğunlukla çocuklara uygun ağrı kesicilerle kontrol edilebilir.
Göbek çevresinde ve küçük giriş noktalarında hafif hassasiyet, şişlik veya morarma görülebilir. Karın içerisine laparoskopi sırasında verilen gaz nedeniyle bazı çocuklarda geçici karın şişkinliği veya omuzlara yansıyabilen rahatsızlık hissi oluşabilir.
Çocukların büyük bölümü kısa sürede günlük hareketlerine dönebilir. Ancak koşma, bisiklete binme, spor yapma ve yoğun fiziksel aktiviteye dönüş zamanı çocuğun yaşına ve uygulanan cerrahi tekniğe göre değişebilir.
Bebeklerde bez değişimi ve günlük bakım genellikle kısa süre içerisinde normal şekilde yapılabilir. Daha büyük çocuklarda okula dönüş zamanı ise ağrı düzeyi ve fiziksel aktivite gereksinimine göre planlanır.
Ameliyat bölgesinde giderek artan kızarıklık, belirgin şişlik, akıntı, ateş, şiddetli ağrı, tekrarlayan kusma veya kasıkta yeniden sert bir şişlik görülmesi durumunda hekime başvurulması gerekir.
Fıtık ameliyatından sonra fıtığın tekrarlama riski düşük olmakla birlikte tamamen sıfır değildir. Açık ve laparoskopik yöntemleri karşılaştıran geniş çalışmalar genel olarak iki yöntemin tekrar oranlarının benzer olduğunu göstermektedir.
Laparoskopik cerrahi günümüzde çocuklarda kasık fıtığı tedavisinde önemli bir yöntem olsa da her çocukta mutlaka laparoskopi uygulanması gerekmez.
Cerrahın laparoskopik çocuk cerrahisi konusunda deneyimi, ameliyathane altyapısı ve uygun küçük çaplı cerrahi ekipmanların bulunması yöntemin uygulanabilmesi açısından önemlidir.
Bazı çocuklarda daha önce geçirilmiş karın ameliyatları nedeniyle oluşan yapışıklıklar laparoskopiyi teknik olarak zorlaştırabilir. Bununla birlikte geçirilmiş karın ameliyatı her zaman laparoskopiye kesin engel değildir; karar önceki ameliyatın türüne ve çocuğun anatomisine göre verilir.
Sıkışmış veya boğulmuş kasık fıtıklarında da laparoskopi bazı deneyimli merkezlerde uygulanabilir. Ancak bağırsak dolaşımının bozulduğu, bağırsakta hasar şüphesinin bulunduğu veya anatomik koşulların güvenli laparoskopik onarıma izin vermediği durumlarda açık cerrahi gerekebilir.
Çok küçük ve prematüre bebeklerde karın içerisine gaz verilmesinin solunum ve dolaşım üzerindeki etkileri anestezi ekibi tarafından özellikle dikkate alınmalıdır.
Ayrıca laparoskopik ameliyatın karşı taraftaki açık processus vaginalisi göstermesi her zaman o tarafın ameliyat edilmesini gerektirmez. Bu durum yöntemin avantajının yanında karar verilmesi gereken önemli noktalardan biridir.
Güncel Avrupa çocuk cerrahisi kılavuz değerlendirmesinde laparoskopik yöntemin özellikle iki taraflı kasık fıtıklarında avantaj sağlayabileceği belirtilmekle birlikte açık ameliyata karşı kesin bir genel üstünlüğünün gösterilemediği vurgulanmaktadır. Mevcut bilimsel kanıtların önemli bölümü orta veya düşük kalitededir ve yöntem seçiminde cerrahın deneyimi ile hastanın özelliklerinin dikkate alınması önerilmektedir.
Bu nedenle açık ve kapalı ameliyatı birbirinin rakibi olarak değerlendirmek yerine, her çocuğa en uygun yöntemin belirlenmesi daha doğru bir yaklaşımdır.
Kasık fıtığı tanısı alan bir çocukta cerrahi plan oluşturulurken yalnızca fıtığın sağda veya solda bulunmasına bakılmaz. Çocuğun yaşı, prematürite öyküsü, fıtığın tek veya çift taraflı olması, daha önce geçirilen ameliyatlar, sıkışma öyküsü ve eşlik eden sağlık sorunları birlikte değerlendirilir.
Laparoskopinin en dikkat çekici özelliklerinden biri her iki iç kasık halkasının aynı ameliyat sırasında görüntülenebilmesidir. Özellikle iki taraflı fıtıklarda veya karşı tarafın değerlendirilmesinin önemli olduğu çocuklarda bu özellik cerrahi planlamayı kolaylaştırabilir.
Buna karşılık açık kasık fıtığı ameliyatı da çocuk cerrahisinde uzun yıllardır kullanılan, etkili ve güvenilir bir yöntemdir.
Bu nedenle çocuklarda kasık fıtığı tedavisinde hedef yalnızca en küçük kesiyi yapmak değil; fıtığı güvenli şekilde onarmak, çevredeki yapılara zarar vermemek, tekrar riskini düşük tutmak ve çocuğun mümkün olduğunca rahat bir iyileşme süreci geçirmesini sağlamaktır.
Laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı bu hedeflere ulaşmak için günümüzde kullanılan önemli cerrahi seçeneklerden biridir. Hangi yöntemin tercih edileceği ise muayene bulguları ve çocuğun kişisel özellikleri değerlendirilerek belirlenmelidir.
Sünnet • Kasık Fıtığı • İnmemiş Testis • Hidrosel • Laparoskopik Kasık Fıtığı • Hipospadias