Çocukluk çağında sıkça karşılaşılan ve zamanında müdahale edilmediğinde böbrek kaybına kadar yol açabilen vezikoüreteral reflü (VUR), idrarın mesaneden geriye, böbreklere doğru kaçması durumudur. Bu hastalığın tedavisinde hafif dereceli vakalar medikal takiple, orta dereceli vakalar ise endoskopik enjeksiyonlarla kontrol altına alınabilir. Ancak ileri evre reflülerde veya diğer tedavilerden sonuç alınamadığında, böbrek dokusunu kalıcı hasarlardan korumak için kesin çözüm sunan cerrahi yöntemlere başvurulur. Günümüzde tıp teknolojisinin çocuk ürolojisine sunduğu en ileri ve konforlu çözüm robotik vezikoüreteral reflü ameliyatı olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bu yenilikçi operasyon, dünya genelinde tıp otoriteleri tarafından kabul gören da Vinci robotik cerrahi sistemi kullanılarak gerçekleştirilir. Geleneksel açık ameliyatlarda kasık bölgesine yapılan büyük kesiler ve kas dokularının ayrıştırılması zorunluluğu, robotik yöntem sayesinde tamamen ortadan kalkar. Cerrahın tam kontrolü altında, çocuğun karın bölgesine açılan birkaç milimetrik delikten yerleştirilen hassas robotik kollar yardımıyla operasyon tamamlanır. Temel amaç, idrarın geriye kaçmasına neden olan üreter (idrar kanalı) ile mesane arasındaki anatomik bozukluğu, en yüksek başarı oranı ve en düşük doku travması ile yeniden şekillendirmektir. Bu yöntem, çocukların anatomik yapılarının çok küçük ve hassas olması nedeniyle çocuk ürolojisinde devrimsel bir konfor sağlamaktadır.
Çocukların iç organları, damar ve sinir yapıları yetişkinlere kıyasla çok daha dar bir alanda yer alır. Bu dar ve hassas alanda açık cerrahi yapmak cerrah için ne kadar zorsa, laparoskopik (standart kapalı) yöntemlerle dikiş atmak da bir o kadar zahmetlidir. İşte bu noktada da Vinci sistemi, çocuk cerrahisinde benzersiz bir köprü görevi görür. Sistem, doğrudan robotun kendi kendine ameliyat yapması anlamına gelmez; tüm süreç, konsol başında oturan ve çocuk ürolojisinde uzmanlaşmış deneyimli bir cerrah tarafından anlık olarak yönetilir.
Robotik sistemin çocuk ameliyatlarında sağladığı en büyük güç, cerrahın el hareketlerini milimetrik olarak küçültebilmesidir.
Cerrahın dışarıdaki eli birkaç santim hareket ettiğinde, robotik kollar mesane içinde milimetrenin onda biri kadar bir hassasiyetle hareket eder. Ayrıca, cerrahın elinde oluşabilecek en ufak doğal titremeler sistem tarafından tamamen filtrelenir. Bu durum, idrar yolları gibi çok ince dikişler atılması gereken hassas dokularda hatasız, anatomisine tamamen uygun ve milimetrik onarımlar yapılmasını mümkün kılar.
Her idrar kaçağı problemi doğrudan ameliyat gerektirmez. Ancak bazı klinik tablolarda, böbreğin geleceğini kurtarmak adına cerrahi müdahale kaçınılmaz bir zorunluluk haline gelir.
Günümüzde modern üroloji kılavuzlarına göre robotik idrar reflüsü tedavisi şu durumlarda öncelikli olarak gündeme alınır:
VUR tedavisinde ameliyat kararı, reflünün derecesi, enfeksiyon sıklığı ve böbrek dokusunda hasar olup olmadığı birlikte değerlendirilerek planlanır.
Geleneksel açık reflü ameliyatlarında (üreteral neosistostomi), mesaneye ulaşabilmek için kasık bölgesine geniş bir cilt kesisi yapılır, karın ve mesane kasları kesilir. Bu durum ameliyat sonrasında çocukta ciddi ağrılara ve uzun bir iyileşme dönemine yol açar. Teknolojinin zirvesini temsil eden robotik böbrek reflüsü tedavisi ise açık cerrahiyle aynı yüksek başarı oranını sunarken, hastaya sunduğu konfor açısından açık ara öne geçer.
Standart ameliyatlarda cerrah çıplak gözle veya büyüteçli gözlüklerle çalışır. Robotik sistemde ise ameliyat alanı cerrahın konsoluna 3 boyutlu, derinlik algısı yüksek ve tam 10 ila 15 kat büyütülmüş olarak aktarılır. Bu sayede idrar kanalı çevresindeki en ince sinir lifleri ve mikro damarlar net olarak ayırt edilir. Korunan bu sinir ve damar yapıları sayesinde ameliyat esnasında kanama riski minimuma iner, ameliyat sonrası doku beslenmesi kusursuz kalır.
İnsan bileği anatomik olarak belirli açılarda dönebilir. Robotik kolların ucundaki "Endowrist" adı verilen hassas aparatlar ise insan bileğinin hareket kabiliyetinin çok ötesine geçerek 540 derece dönebilme yeteneğine sahiptir.
Mesanenin arkası gibi açık cerrahide dahi ulaşılması son derece güç olan dar ve derin anatomik alanlarda, bu kollar sayesinde sanki cerrahın eli mesanenin içindeymiş gibi rahatlıkla dikiş atılabilir.
Büyük bir ameliyat kesisi yerine sadece 5'er milimetrelik 3 veya 4 adet küçük delikten tüm operasyon tamamlanır. Kas dokuları kesilmediği için ameliyat sonrası dönemde "mesane spazmı" adı verilen ve çocuklara büyük acı veren kasılmalar neredeyse hiç yaşanmaz. Ağrı düzeyi minimumda kaldığı için çocukların ihtiyaç duyduğu ağrı kesici miktarı ciddi oranda azalır. Yaralar milimetrik olduğu için enfeksiyon riski düşer ve ameliyattan aylar sonra çocuğun cildinde fark edilmesi bile imkansız olan estetik açıdan mükemmel sonuçlar elde edilir.
Operasyon, çocuk ürolojisinde uzmanlaşmış cerrah ve deneyimli bir anestezi ekibinin yönetiminde, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Ameliyat tekniği temelde açık cerrahide uygulanan ve başarısı tüm dünyada kanıtlanmış olan "üreteral neosistostomi" yani idrar kanalının mesane duvarına yeniden dikilmesi prensibine dayanır. Robotik sistemde bu işlem iki farklı yaklaşımla yapılabilir:
Bu yöntemin en büyük avantajı, mesane boşluğunun içerisine hiçbir şekilde girilmemesidir. Cerrah, mesaneyi dışarıdan çevreleyen dokuları aralayarak idrar kanalının (üreterin) mesaneye girdiği son bölümü bulur. Ardından, mesanenin dış duvarındaki kalın kas tabakası (detrusor kası) mukoza tabakasına zarar vermeden hassas bir şekilde uzunlamasına ayrıştırılır. Yaratılan bu güvenli kas yatağının içerisine idrar kanalı yatırılır ve ayrıştırılan kas tabakası tekrar kanalın üzerine dikilerek kapatılır. Böylece idrar kanalı, mesane duvarı içinde uzun ve arkadan destekli yeni bir tünel kazanmış olur. Mesane içi mukoza açılmadığı için ameliyat sonrası idrarda kanama neredeyse hiç görülmez, mesane içine büyük kateterler (sondalar) yerleştirme ihtiyacı minimumdur. Genellikle tek taraflı reflüsü olan çocuklarda hızlı ve ağrısız sonuçlar verir.
Özellikle çift taraflı (bilateral) ileri derece idrar kaçaklarında veya mesane anatomi yapısının dışarıdan çalışmaya izin vermediği durumlarda tercih edilen bu yöntemde, robotik kollar doğrudan mesane içerisine yönlendirilir. Mesane gazla veya özel sıvılarla şişirilerek içeride geniş bir çalışma alanı yaratılır. Her iki idrar kanalı da mesane iç duvarındaki eski anatomik yerlerinden mikro cerrahi prensipleriyle tamamen serbestleştirilir. Mesane iç yüzeyindeki mukoza tabakasının altında, karşı tarafa doğru uzanan çapraz, uzun ve geniş tüneller oluşturulur. İdrar kanalları bu yeni mukoza altı tünellerin içinden geçirilerek yeni yerlerine emilebilen dikişlerle dikilir. Çocuk idrarını yapmak için mesanesini kastığında, mesane içi basınç artar; bu artan basınç mukoza altındaki uzun tünelleri sıkıştırarak idrarın geriye böbreğe kaçmasını mekanik olarak kesin bir şekilde engeller.
Her iki cerrahi teknikte de robotik kolların sunduğu mikro dikiş yeteneği sayesinde sızdırmaz, esnek, idrar akışını daraltmayan (striktür oluşturmayan) ve anatomik bütünlüğü tam olarak sağlayan bir kapakçık mekanizması inşa edilir. Operasyon süresi; çocuğun yaşına, kilosuna, pelvik derinliğine, tek veya çift taraflı işlem yapılıp yapılmayacağına ve hastanın geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı yapışıklık durumlarına göre ortalama 1.5 ila 2.5 saat arasında değişiklik göstermektedir.
Ameliyat sonrası takip sürecinde ultrasonografi ve gerekli görülen durumlarda sondalı işeme filmi ile tedavi başarısı değerlendirilir.
Açık cerrahi yöntemlerle yapılan büyük ameliyatlardan sonra çocukların hastanede yatış süresi, dikişlerin kaynaması, mesane kanamasının durması ve çocuğun ağrısız yürüyebilir hale gelmesi için genellikle bir haftayı bulabilir. Buna karşın, da Vinci robotik sistemle gerçekleştirilen operasyonlarda bu süreç ebeveynler ve çocuk için dramatik bir şekilde kısalır ve kolaylaşır.
Ameliyat sonrası süreç genel olarak şu şekilde yönetilir:
Ebeveynlerin çocukları için bir tedavi yöntemi seçerken en çok üzerinde durdukları konu şüphesiz ki yöntemin kesin çözüm sunup sunmadığıdır.
Klinik çalışmalar ve uzun vadeli takip sonuçları, çocuk ürolojisinde uzman ellerde gerçekleştirilen da vinci robotik vur ameliyatı başarı oranının %95 ila %98 gibi mükemmel bir bantta olduğunu net olarak ortaya koymaktadır. Bu oran, geleneksel açık ameliyatların başarı seviyesiyle tamamen eşdeğerdir. Yani robotik cerrahi, açık ameliyatın sunduğu kesin başarı gücünden hiçbir şey ödün vermeden; hastaya ağrısızlık, hızlı iyileşme ve sıfıra yakın yara izi gibi benzersiz modern konfor avantajlarını bir arada sunar. Operasyonun başarısı, ameliyattan yaklaşık 3 ila 6 ay sonra çekilen kontrol ultrasonografileri ve gerekli durumlarda tekrarlanan sondalı işeme filmleri ile kesin olarak teyit edilir.
Robotik VUR ameliyatının süresi reflünün tek taraflı veya çift taraflı olmasına, çocuğun anatomik yapısına ve yapılacak işlemin kapsamına göre değişir. Kesin süre ameliyat planı oluşturulduktan sonra daha doğru değerlendirilir. Ameliyatın amacı idrarın böbreğe geri kaçmasını önlemektir; ancak takip süreci yine de önemlidir. Reflünün durumu, enfeksiyon tekrarı ve böbrek sağlığı ameliyat sonrası kontrollerle izlenmelidir. Okula dönüş süresi çocuğun yaşı, iyileşme hızı ve ameliyatın kapsamına göre değişebilir. Genel durum iyi olduğunda ve hekim uygun gördüğünde günlük yaşama kademeli dönüş planlanabilir. Bazı çocuklarda ameliyat sonrası kısa süreli veya geçici antibiyotik kullanımı gerekebilir. Bu karar enfeksiyon riski, ameliyat sonrası bulgular ve takip planına göre belirlenir. Evet, robotik reflü ameliyatı küçük kesilerden yapılan minimal invaziv bir cerrahi yöntemdir. Robotik sistem cerrah tarafından kontrol edilir ve işlem karın içinden özel aletlerle gerçekleştirilir. Bazı çocuklarda ameliyat sonrası idrar sondası kullanılabilir. Sonda gerekliliği yapılan işlemin kapsamına ve çocuğun ameliyat sonrası durumuna göre belirlenir. Robotik VUR ameliyatı her yaş ve her çocuk için uygun olmayabilir. Çocuğun yaşı, kilosu, reflü derecesi, böbreklerin durumu ve anatomik uygunluk birlikte değerlendirilmelidir. Robotik VUR ameliyatı kaç saat sürer?
Robotik böbrek reflüsü ameliyatından sonra reflü tekrarlar mı?
Robotik reflü ameliyatı sonrası çocuk ne zaman okula döner?
VUR ameliyatından sonra antibiyotik kullanılır mı?
Robotik reflü ameliyatı kapalı ameliyat mıdır?
Böbrek reflüsü ameliyatı sonrası sonda takılır mı?
Robotik VUR ameliyatı her yaşta yapılabilir mi?
Sünnet • Kasık Fıtığı • İnmemiş Testis • Hidrosel • Laparoskopik Kasık Fıtığı • Hipospadias
Çocuk ürolojisinde bazı ameliyatlar, çok küçük bir alanda hassas dikiş ve ince doku onarımı gerektirir. Bu tür girişimlerde görüntünün büyüt...